工傷認(rèn)定申請(qǐng)表出自《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，是工傷職工在向勞動(dòng)部門申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)需提供的申請(qǐng)材料。工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣式基本統(tǒng)一，由勞動(dòng)和社會(huì)保障部制定。

一、內(nèi)容

1、工傷職工基本信息：姓名、性別，年齡、地址、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、所在單位名稱、工作崗位、參加工作時(shí)間、申請(qǐng)工傷時(shí)間、事故時(shí)間、受傷害部位、受傷經(jīng)過(guò)等。

2、用人單位基本信息：?jiǎn)挝幻Q、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話以及用人單位意見(jiàn)等。

3、勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見(jiàn)。

4，必須要在合同時(shí)間范圍內(nèi)并且及時(shí)申報(bào)。

二、格式

企業(yè)工傷申請(qǐng)表

申請(qǐng)人：

受傷害職工：

是否參加工傷保險(xiǎn):

社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

申請(qǐng)人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

法律文書(shū)送達(dá)地址：

填表日期： 年 月 日