第一節(jié)綜述

一、勞動傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則

在進(jìn)行傷亡事故調(diào)查分析時(shí)，應(yīng)按國家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB6442—86)等規(guī)定執(zhí)行。

(一)事故調(diào)查程序。死亡、重傷事故，應(yīng)按如下要求進(jìn)行調(diào)查。輕傷事故的調(diào)查，可參照執(zhí)行。

1．現(xiàn)場處理：①事故發(fā)生后，應(yīng)盡快救護(hù)受傷害者，并采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大；②認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場。凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞；③為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時(shí)，必須做好現(xiàn)場標(biāo)志。

2．物證搜集：①搜集現(xiàn)場物證，包括：破損部件，碎片、殘留物、致害物的位置等；②在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽、注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者；③所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭；④對健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。

3．事故事實(shí)材料的搜集。

(1)與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料：

①發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間；

②受害人的肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式；

③受害人和肇事者的技術(shù)狀況，接受安全教育情況；

④出事當(dāng)天，受害人和肇事者什么時(shí)間開始工作，工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動作或位置；

⑤受害人和肇事者過去的事故記錄。

(2)調(diào)查事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)：

①事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；

②使用的材料情況，必要時(shí)進(jìn)行物理性能和化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析；

③有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況；

④關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況，包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作面狀況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；

⑤個(gè)人防護(hù)措施狀況，應(yīng)注意防護(hù)用具的有效性、質(zhì)量、使用范圍；

⑥出事前受害人或肇事者的健康狀況；

⑦其他可能與引發(fā)事故有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。

4．證人材料搜集：盡快找有關(guān)證人作為被調(diào)查者，并認(rèn)真考證證人的口述和其他提供材料的真實(shí)程度，這樣就可以搜集到真實(shí)的重要證材料。

5．現(xiàn)場攝影。主要包括下列內(nèi)容：

(1)顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片；

(2)可能被清除或被踐踏的痕跡，如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災(zāi)引起損害的照片、冒頂下落物的空間等；

(3)事故現(xiàn)場全貌；

(4)利用攝影或錄相等手段攝錄下重點(diǎn)的情景，以提供較完善的信息內(nèi)容。

6．繪制報(bào)告中的事故圖，包括了解事故情況所必需的信息。如：事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。

(二)事故分析程序。

1．事故分析步驟

(1)整理和閱讀調(diào)查材料；

(2)全面、詳細(xì)地分析下列內(nèi)容：受害者的受傷部位和受傷性質(zhì)、引發(fā)事故的起因物和致害物、傷害方式、不安全狀態(tài)和不安全行為等；

(3)確定事故的直接原因；

(4)確定事故的間接原因；

(5)確定事故的責(zé)任者。

2．分析事故原因

(1)屬于下列情況者為直接原因：

①機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)導(dǎo)致事故；

②人的不安全行為導(dǎo)致事故。

(2)屬于下列情況者為間接原因：

①技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷，主要是工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)、施工和材料使用存在問題；

②教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)或無證上崗，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識，安全生產(chǎn)意識差；

③勞動組織不合理。主要是工作安排不合理、隨意加班加點(diǎn)；

④對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤；

⑤沒有安全操作規(guī)程，或操作規(guī)程和管理制度不健全；

⑥沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對事故隱患整改不力；

⑦其他非直接原因引發(fā)事故的因素。

(3)進(jìn)行事故原因分析時(shí)，應(yīng)從直接原因人手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因，再分清主次，進(jìn)行事故責(zé)任分析。

3．分析事故責(zé)任

(1)根據(jù)事故調(diào)查所確認(rèn)的事實(shí)，通過對直接原因和間接原因的分析，確定事故中的直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者；

(2)在直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中，根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的作用。確定主要責(zé)任者；

(3)根據(jù)事故的后果和事故責(zé)任者應(yīng)負(fù)的責(zé)任提出處理意見。

(三)事故結(jié)案歸檔材料的要求。

事故處理結(jié)案后，下列事故資料應(yīng)整理歸檔：

1．職工工傷事故登記表；

2．職工死亡、重傷事故調(diào)查報(bào)告書及當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)察行政管理部門的批復(fù)；

3．現(xiàn)場調(diào)查記錄、圖紙、照片；

4．技術(shù)鑒定和試驗(yàn)報(bào)告；

5．物證、人證材料；

6．直接或間接經(jīng)濟(jì)損失材料；

7．事故責(zé)任者的自述材料；

8．醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書及有關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告；

9．發(fā)生事故時(shí)的工藝條件、操作情況和設(shè)計(jì)資料；

10．處分決定和受處分人員的檢查材料；

11．有關(guān)事故的通報(bào)、簡報(bào)及文件；

12．注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位。

二、工傷事故的調(diào)查方法

工傷事故調(diào)查在工傷醫(yī)療。

16．企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告統(tǒng)計(jì)對象包括哪些人員?

由企業(yè)支付工資的各種用工形式的職工，包括固定職工、合同制職工、臨時(shí)工(包括企業(yè)招用的臨時(shí)農(nóng)民工)等，發(fā)生傷亡均應(yīng)統(tǒng)計(jì)，填寫在“本企業(yè)職工欄”內(nèi)。事故傷及的本企業(yè)以外人員、行人、居民等，統(tǒng)計(jì)在“非本企業(yè)職工”欄內(nèi)。

17．企業(yè)發(fā)生輕傷事故應(yīng)如何報(bào)告統(tǒng)計(jì)?

企業(yè)發(fā)生輕傷事故后，應(yīng)由負(fù)傷者或事故現(xiàn)場有關(guān)人員將事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因等，立即報(bào)告車間主任(工段長)，由車間主任(工段長)在當(dāng)日(或當(dāng)班)下班前報(bào)告企業(yè)負(fù)責(zé)人和廠安技部門。

單純的輕傷事故暫不填報(bào)《企業(yè)職工傷亡事故月(年)報(bào)表》。

18．什么是輕傷及輕傷事故?

輕傷是指造成職工肢體傷殘，或某些器官功能性或器質(zhì)性度損傷，表現(xiàn)為勞動能力輕度暫時(shí)喪失的傷害。一般指受傷職歇工在一個(gè)工作日以上，但夠不上重傷者。

輕傷事故是指一次事故中只發(fā)生輕傷的事故。

19．什么是重傷及重傷事故?

重傷是指造成職工肢體殘缺或視覺、聽覺等器官受到嚴(yán)重傷，一般能引起人體長期存在功能障礙，或勞動能力有重大損失傷害。

重傷事故是指一次事故中發(fā)生重傷(包括伴有輕傷)、無死的事故。

20．什么是死亡事故和重大死亡事故?

死亡事故是指一次事故中死亡職工1～2人的事故。重大亡事故是指一次事故中死亡3人以上(含3人)的事故。

21．什么叫損失工作日、失能傷害?

損失工作日是指被傷害者失能的工作時(shí)間。

失能傷害分為三類：(1)暫時(shí)性失能傷害，指傷害及中毒者時(shí)不能從事原崗位工作的傷害；(2)永久性部分失能傷害，指傷及中毒者肢體或某些器官部分功能不可逆的喪失的傷害；(3)永性全失能傷害，指除死亡外，一次事故中，受傷者造成完全殘廢傷害。

22．事故類別有哪些?

事故類別包括：物體打擊、車輛傷害、機(jī)構(gòu)傷害、起重傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災(zāi)、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、透水、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、鍋爐爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其傷害。’

23．身體受傷性質(zhì)的確定原則是什么?

受傷性質(zhì)是指人體受傷的類型。其確定原則是：(1)應(yīng)以受當(dāng)時(shí)的身體情況為主，結(jié)合愈后可能產(chǎn)生的后遺障礙全面分析定。(2)多處受傷，按最嚴(yán)重的傷害分類，當(dāng)無法確定時(shí)，應(yīng)鑒定為“多傷害”。

24．人體受傷性質(zhì)有哪些?

受傷性質(zhì)有：電傷、挫傷、軋傷、壓傷，倒塌壓埋傷，輻射損傷，割傷、擦傷、刺傷，骨折，化學(xué)性灼傷，撕脫傷，扭傷，切斷傷，凍傷，燒傷，燙傷，中暑，沖擊傷，生物致傷，多傷害，中毒。

25．什么是起因物、致害物?

導(dǎo)致事故發(fā)生的物體、物質(zhì)，稱為起因物。

致害物是指直接引起傷害及中毒的物體或物質(zhì)。

26．什么是傷害方式、不安全狀態(tài)和行為?

傷害方式是指致害物與人體發(fā)生接觸的方式。

不安全狀態(tài)，指能導(dǎo)致事故發(fā)生的物質(zhì)條件。

不安全行為，指能造成事故的人為錯誤。

27．借調(diào)職工在勞動過程中發(fā)生傷亡事故。如何報(bào)告統(tǒng)計(jì)?

借調(diào)外單位職工到本企業(yè)工作發(fā)生傷亡事故，不論其工資由哪個(gè)企業(yè)支付。借調(diào)時(shí)間長短，也不論雙方企業(yè)的經(jīng)濟(jì)類型如何，均由借人企業(yè)按本企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告統(tǒng)計(jì)。并統(tǒng)計(jì)在“本企業(yè)人員”欄。

28．停薪留職工和已離退休人員。又被原企業(yè)或外企業(yè)聘用工作，發(fā)生死亡事故。應(yīng)如何報(bào)告統(tǒng)計(jì)?

到哪個(gè)企業(yè)工作發(fā)生的傷亡事故，就由哪個(gè)企業(yè)按照本企業(yè)職工傷亡事故進(jìn)行報(bào)告統(tǒng)計(jì)。

29．職工在病假、事假或公休假期間自行到外企業(yè)工作發(fā)生傷亡事故如何統(tǒng)計(jì)?

到哪個(gè)企業(yè)工作發(fā)生的傷亡事故，就由哪個(gè)企業(yè)按照本企業(yè)職工傷亡事故進(jìn)行報(bào)告統(tǒng)計(jì)。

30．職工利用業(yè)余時(shí)間以承包形式完成本企業(yè)臨時(shí)任務(wù)發(fā)生傷亡事故，應(yīng)如何報(bào)告統(tǒng)計(jì)?

職工利用業(yè)余時(shí)間采取承包形式，完成本企業(yè)臨時(shí)任務(wù)發(fā)生傷亡事故，無論傷及本企業(yè)職工還是雇用的外單位人員，均由本企業(yè)按職工傷亡事故報(bào)告統(tǒng)計(jì)。

31．企業(yè)租賃的各種運(yùn)輸車輛和聘用的司機(jī)，在執(zhí)行該企業(yè)的生產(chǎn)任務(wù)時(shí)發(fā)生傷亡事故，如何報(bào)告統(tǒng)計(jì)?

企業(yè)租賃及借用的各種運(yùn)輸車輛，包括司機(jī)或另聘司機(jī)，執(zhí)行該企業(yè)的生產(chǎn)任務(wù)，發(fā)生傷亡事故，應(yīng)按本企業(yè)職工報(bào)告統(tǒng)計(jì)。

二、勞動傷亡事故勘查的注意事項(xiàng)

32．勞動傷亡事故與刑事案件勘查有何區(qū)別?

勞動傷亡事故現(xiàn)場與刑事案件現(xiàn)場勘查有著本質(zhì)的區(qū)別，主要表現(xiàn)為：勞動傷亡事故案件中當(dāng)事人沒有主觀故意，所以在現(xiàn)場客觀表現(xiàn)形式上有著很大差異；而刑事案件犯罪主體是故意犯罪。

33．勞動傷亡事故勘查重點(diǎn)有哪些?

(1)搞清事故發(fā)生的性質(zhì)，為定性和查明事故原因提供客觀依據(jù)。

(2)注意將勘查重點(diǎn)放在與事故有關(guān)的廠房、線路、設(shè)備與作業(yè)場所上。

(3)注意清理、核實(shí)損失程度。清理核實(shí)財(cái)物的損失程度過程中，要尊重客觀事實(shí)，即不能夸大或縮小損失的程度。

(4)注意結(jié)合現(xiàn)場情況與傷亡者的損傷情況，綜合分析判斷認(rèn)定責(zé)任人應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任，以便為事后政府和政法機(jī)關(guān)處理事故提供客觀依據(jù)。

(5)注意將勘查的重點(diǎn)放在事故的起源上，勘查出事故發(fā)生的直接起源點(diǎn)，由起源點(diǎn)追溯到各事故發(fā)生的源點(diǎn)上，以便以點(diǎn)帶面，全面鋪開，直到徹底查清勞動傷亡事故的所有事實(shí)真象。

34．勞動傷亡事故現(xiàn)場勘查的主要任務(wù)是什么?

勞動傷亡事故現(xiàn)場勘查的主要任務(wù)為：①查明勞動傷亡事故的性質(zhì)，是勞動傷亡事故還是罪犯故意破壞刑事案件，是責(zé)任事故還是意外傷亡事故。②收集勞動傷亡事故現(xiàn)場的客觀證據(jù)，要充分利用各種現(xiàn)代技術(shù)手段，全面細(xì)致地去發(fā)現(xiàn)提取一切與勞動傷

亡事故有關(guān)的物證。③客觀地記錄并核實(shí)勞動傷亡事故所造成的結(jié)果。主要通過法醫(yī)技術(shù)人員對現(xiàn)場上傷亡人身情況的檢驗(yàn)及技術(shù)人員對現(xiàn)場上設(shè)備財(cái)產(chǎn)損傷情況的檢驗(yàn)鑒定等，便于及時(shí)正確并案查處提供客觀依據(jù)。④確定勞動傷亡事故發(fā)生的直接原因。任何一起勞動傷亡事故的發(fā)生都或多或少地在現(xiàn)場上能反映出來，只要我們認(rèn)真細(xì)致全面的勘查，就能客觀地分析出勞動傷亡事故發(fā)生的直接原因來。⑤確定勞動傷亡事故案件的責(zé)任者，亦是技術(shù)人員動鲞的主要目的之一，通過對勞動傷亡事故現(xiàn)場認(rèn)真勘

查、檢驗(yàn)鑒定，弄清了事故發(fā)生、發(fā)展的全過程，包括每一個(gè)環(huán)節(jié)，據(jù)此推出事故發(fā)生的責(zé)任者應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任的大小，以便于為勞動傷亡事故的后期處理工作提供客觀依據(jù)。⑥確定是否立案提供客觀依據(jù)，勞動傷亡事故一旦發(fā)生，通過現(xiàn)場的勘查，尸活體的檢驗(yàn)鑒定，從而進(jìn)一步查清事故發(fā)生的原因、性質(zhì)與危害程度，為政法機(jī)關(guān)決定是否立案提供了客觀依據(jù)。

35．高空墜跌傷亡事故現(xiàn)場勘查應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?

(1)到達(dá)現(xiàn)場后，要詳細(xì)了解情況，重點(diǎn)是了解事故發(fā)生前后有無異常情況，包括有無不按操作規(guī)范的行為。

(2)注意發(fā)現(xiàn)隱患的存在，要加強(qiáng)對勘查人員的安全防范措施的教育。一旦發(fā)生隱患即停止勘查。待隱患徹底排除后再行勘查。特別是在勘查墜落途中障礙物體時(shí)，更應(yīng)注意人身安全，千萬不可大意。

(3)詳細(xì)、具體記錄勘查中發(fā)現(xiàn)的不正常情況。

(4)對于傷亡者的損傷檢驗(yàn)前，應(yīng)先了解落地的姿式和部位。

36．礦井塌方現(xiàn)場勘查應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?

(1)詳細(xì)全面地了解塌方事故發(fā)生的經(jīng)過。

(2)了解現(xiàn)場中原人數(shù)、現(xiàn)仍未搶救出來的人數(shù)。

(3)被勘的現(xiàn)場是否存在繼續(xù)發(fā)生塌方事故的潛在危險(xiǎn)因素，如有應(yīng)先排除隱患后再勘查。

(4)預(yù)計(jì)使用的勘查器材和設(shè)備到位和性能情況。

(5)在勘查中心現(xiàn)場時(shí)，要注意發(fā)現(xiàn)和搶救傷員。

(6)勘查人員要有自我安全防護(hù)措施。

(7)注意按照勘查程序進(jìn)行，要詳細(xì)記錄固定塌方事故現(xiàn)場原始情況。

37．火災(zāi)傷亡事故現(xiàn)場勘查應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?

(1)要注意了解火災(zāi)發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)與火勢情況，包括火災(zāi)燃燒時(shí)氣味和煙的顏色情況。

(2)要注意了解火災(zāi)發(fā)生前現(xiàn)場的原始情況、救火過程、現(xiàn)場變動和可疑跡象。

(3)要注意尋找起火點(diǎn)。

(4)注意發(fā)現(xiàn)引起火災(zāi)的真正原因，是電線絕緣保護(hù)皮破裂還是人為因素引起，如未熄滅煙頭，火柴桿亂拋而引起火災(zāi)等。

(5)要注意發(fā)現(xiàn)被埋人現(xiàn)場的尸體，查明其致死的原因。

38．什么叫瓦斯?瓦斯爆炸傷亡事故勘查的重點(diǎn)是什么?

所謂瓦斯即氣體，特指各種可燃?xì)怏w，如煤氣、沼氣等。

現(xiàn)場勘查的重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)提取到瓦斯殘留濃度，引起瓦斯爆炸的引火源以及爆炸現(xiàn)場源通風(fēng)程度。[page]

39．塵煤爆炸傷亡事故勘查的重點(diǎn)是什么?

現(xiàn)場勘查的重點(diǎn)是：發(fā)現(xiàn)提取到塵煤的殘留濃度，塵煤的殘留粒度，以及引起塵煤爆炸的引火源。

40．瓦斯、塵煤爆炸傷亡事故勘查應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?

(1)全面、詳細(xì)了解事故發(fā)生前后經(jīng)過。

(2)了解爆炸事故現(xiàn)場區(qū)通風(fēng)設(shè)備情況，包括通風(fēng)設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)、維修、保養(yǎng)等詳細(xì)情況。

(3)注意了解爆炸現(xiàn)場原CH4?；驂m煤粒度與濃度測定情況，特別要注意最后一次檢測的情況。

(4)注意了解爆炸現(xiàn)場中原通風(fēng)設(shè)備以及其它電路陳舊損壞情況。

(5)注意了解爆炸現(xiàn)場后采取哪些措施，目前狀況如何，傷員搶救情況。

(6)勘查前要先關(guān)閉通往爆炸現(xiàn)場的所有電路，待現(xiàn)場送到了新鮮空氣并達(dá)標(biāo)準(zhǔn)再行勘查。

41．道路交通傷亡事故勘查應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?

(1)了解發(fā)生事故的傷亡情況。

(2)注意細(xì)小痕跡物證的發(fā)現(xiàn)與提取。

(3)注意發(fā)現(xiàn)提取被事故撞壓傷人體的組織。

(4)必要時(shí)要進(jìn)行尸體與活體損傷檢驗(yàn)，要注意檢驗(yàn)傷亡者當(dāng)時(shí)所穿衣服情況。

(5)記錄要細(xì)而全，客觀反映當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況。

42．什么是意外事故?意外傷亡事故勘查時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?

意外事故通常是指受害人無法預(yù)見、不可抗拒的傷害事故，主要包括遭受自然災(zāi)害、高空墜物致傷亡，或者遭受非本人私怨的搶劫致傷亡等。

現(xiàn)場勘查的注意事項(xiàng)是：

(1)了解事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。

(2)注意痕跡物證的發(fā)現(xiàn)與提取。

(3)被搶劫致傷的，要注意做好訪問筆錄，包括被傷害的過程、歹徒的外貌特征和作案工具、損失財(cái)物情況，以及有否報(bào)案并得到公安部門參與調(diào)查的情況。

(4)注意了解受害者的損傷部位和程度。

(5)因自然災(zāi)害致傷亡的，要注意了解當(dāng)時(shí)的天氣、環(huán)境被破壞的情況、危險(xiǎn)性大小等。

(6)因高空墜物致傷的，要注意致傷物的性質(zhì)和墜落的高度，擊傷人體的部位。

(7)全面詳細(xì)做好勘查記錄，注意收集旁證證據(jù)。

43．場地機(jī)械傷亡事故勘查應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?

(1)到達(dá)現(xiàn)場后，首先要了解事故發(fā)生的情況，再按事故現(xiàn)場的實(shí)際情況分工勘查。

(2)注意了解發(fā)生致人傷亡的機(jī)械的全部情況，包括產(chǎn)地、出廠日期、維修使用情況，有否曾發(fā)生類似事故。

(3)注意了解機(jī)械操作工人發(fā)生事故前后情況，有無異常發(fā)現(xiàn)，有否按操作規(guī)程操作，操作該機(jī)械的時(shí)間與熟練程度等。

(4)要通過事故單位領(lǐng)導(dǎo)和工人的調(diào)查，了解傷亡者有否經(jīng)過專門培訓(xùn)，有否普通機(jī)械操作上崗證或特殊工種作業(yè)上崗證，有否獨(dú)立操作過該機(jī)械，能否處理一般小的機(jī)械故障，是否熟悉作業(yè)環(huán)境，工作責(zé)任心如何，最近身體狀況如何等。

(5)根據(jù)實(shí)際情況邀請有關(guān)機(jī)械專家協(xié)助勘查分析機(jī)械的性能情況、有何種故障，現(xiàn)存的故障能否在發(fā)生時(shí)造成人員的傷亡等，找出事故發(fā)生的原因。